在DRG/DIP支付方式下，不同地区相同病种的医保结算价格差异惊人。这种价格差异不仅折射出区域经济发展水平的不均衡，更直接反映了各地医保管理水平的高低和医疗服务能力的强弱，而患者外转率是连接这三者的核心枢纽。DRG/DIP付费价格差异堪称医保管理水平和医疗服务能力的“晴雨表”。外转率高意味着本地病例减少、基金预算压缩，反映出医保管理不足和医疗服务能力弱；而管理水平高、服务能力强的地区，外转率低，基金使用效率高，结算价格更合理。

一、DRG/DIP付费价格为何能成为“评估标尺”？

付费价格的形成并非简单的成本核算，而是一套复杂的机制设计，其核心在于以收定支、收支平衡、略有结余的总额预算管理原则。具体而言，区域决算费率或点值的计算公式为：区域医保DRG/DIP住院总额预算除以区域实际总权重或总分值。这一公式揭示了一个关键规律：在区域医保基金预算总额相对固定的前提下，区域实际总权重或总分值越高，单位权重或分值的实际支付价格就越低，形成所谓的费率现象。

的付费价格（即权重/费率或点值）并非凭空设定，而是基于地区历史医疗费用数据，经过精密计算和谈判后形成的。因此，这个价格天然承载了该地区医疗生态的基因信息，主要包括：

历史医疗成本：过去各家医院治疗某个病种的平均花费。

医疗行为习惯：医生偏好使用高价药、高价耗材，还是更注重性价比。

疾病谱系构成：当地人群高发疾病的种类和复杂程度。

医疗资源结构：高等级医院与基层医院的数量、分工和资源分配。

二、付费价格差异具体反映了哪些能力？

价格形成机制中包含三个核心要素：病组（病种）、权重（分值）和系数。付费价格存在预结算与最终决算的差异。医保部门平时给医院的结算费率点值是预结算价格，并非最终价格，而是要在年度结算后，结合医保区域预算总额和实际服务量，确定最终清算价格。这种机制设计给医保管理留下了弹性空间，但也带来了不确定性，考验着医保部门的精细化管理能力。价格差异背后是三大能力的差异：

1. 反映地区经济发展水平（支付能力的基石）

经济发达地区：医保基金筹资水平高，资金池更雄厚，因此有能力制定更高的付费标准，医院收入有保障，发展动力足。

经济欠发达地区：基金筹资能力有限，较小，为确保基金安全，不得不制定较低的付费标准，导致同样的病，同样的技术，结算收入却更低

2. 反映医保管理水平（基金的操盘手

医保局不仅是付费者，更是基金的管理者和规则的制定者。付费价格差异本质上是医保管理能力的差异。高水平的医保管理能够在基金预算约束下，通过科学精细的机制设计，实现基金效益最大化和医疗质量提升的双重目标。医保管理水平主要体现在预算编制的科学性、谈判协商的有效性和监管能力的强弱。

-高水平管理：基于真实、高质量数据，科学测算并动态调整费率点值，精准识别并抑制套保行为，确保资金用于合理医疗服务

低水平管理：数据质量差、测算粗糙，价格失衡，导致医院亏损或基金浪费。

3. 反映当地医疗服务能力（价值的“创造者”）

- 医疗服务能力是决定DRG/DIP支付价格的核心因素，通过病例结构、技术难度和诊疗效率等维度体现，并最终反映在价格水平上。支付方式通过权重分值设计，天然向复杂病例和高难度技术倾斜，形成能力决定结构，结构影响价格的传导路径。

外转率是关键指标。患者外转率直接影响区域内医保基金预算规模，进而左右支付价格，形成外转率高→区域内基金预算少结算价格低的传导链条。在医保总额预算公式中，住院医保总额预算等于区域内住院医保总额预算加上外转住院总额预算，外转住院患者越多，区域内住院医保总额预算相应减少，形成恶性循环：医疗服务能力不足导致外转率升高，外转率升高导致区域内基金预算减少，预算减少导致支付价格降低，价格降低又抑制医院提升服务能力的动力，再次推高外转率。

医疗服务能力强（外转率低）：区域内医院，特别是龙头医院，能诊治大多数疑难重症（CMI值高），拉高该地区的病例组合指数（和平均费用水平，提升付费基准，形成良性循环

医疗服务能力弱（外转率高）：患者大量流向医疗高地，本地医保基金外流，医院只能处理低权重、简单病例，整体值和平均费用被拉低，结算价格必然降低，形成恶性循环

医疗服务能力强的地区往往成为患者流入地，减少本地基金外流，吸引外地医保基金流入，提高本地支付价格，加剧医疗资源配置不均衡。

4. 启示

对于各地医保局和医院管理者来说，启示明确：

对医保局：提升精细化管理能力，制定科学合理的价格机制，提升本地医疗服务能力以保护医保基金，通过支付政策倾斜引导医院做强专科、留住病人。

对医院：不再盲目追求扩张和营收规模，提升诊疗技术、优化病种结构、控制成本，高效高质地解决本地患者健康问题，留住患者和基金，才能在支付时代获得生存和发展空间。

三、完善DRG/DIP付费机制的路径选择

付费价格差异反映的深层问题，需通过机制完善解决。基于价格形成规律和区域实践经验，应从以下方面优化政策设计：

1.建立动态调整的费率形成机制，采用成本价值法，结合实际成本和病种风险程度综合考量，建立权重分值与费率的联动调整机制，避免费率贬值

2.强化区域医疗服务能力建设的激励导向，优化机构系数为学科系数，通过特例单议机制和结余留用政策，引导医院提升技术难度和效率。

3.完善外转率监测与干预机制，建立区域间患者流动监测体系，合理控制外转率，加大投入提升本地能力，建立区域间医保基金结算的利益协调机制。

4.平衡控费与激励的关系，避免将支付标准直接与医务人员绩效挂钩，引导医院从抢权重转向提价值，改变内卷式竞争格局。

付费价格如同多棱镜，折射出医疗服务体系的深层结构。价格差异不仅是区域经济水平的反映，更是医保管理能力和医疗服务水平的直接体现。只有深刻理解价格形成的内在机制，通过科学精细的政策设计，才能引导医疗资源合理配置，实现大病不出省的战略目标，让相同疾病在不同地区获得价值相当的医疗服务和合理的医保支付，最终惠及广大患者。

总而言之，的付费价格如同一面镜子，清晰地照出各地的经济底子、医保的算盘和医院的真功夫，其中是衡量一个地区医疗体系是否健康、是否具有内生动力的关键指标之一。